Pgs. Ts. Nguyễn Hữu Ước*, Ths. Đỗ Đức Thắng**
Tóm tắt:
Tổng quan: Chấn thương ngực rất phổ biến trong chấn thương. Trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chính. Ngày nay xương sườn gãy được điều trị bằng nẹp vit titan, giúp giảm thiểu tối đa được nguy cơ về hô hấp, biến dạng lồng ngực và đau. Do vậy, việc tiến hành phẫu thuật nẹp vít xương sườn kết hợp với phẫu thuật nội soi lấy máu cục khoang màng phổi có ý nghĩa thực tiễn trong đào tạo và điều trị chuyên khoa.
Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nam 66 tuổi, có chấn thương ngực trước vào viện 7 ngày. Vào viện do đau ngực và khó thở. Chẩn đoán chấn thương ngực kín, gãy xương sườn 6,7,8,9,10,11 bên trái, tràn máu, máu cục khoang màng phổi T.
Bàn luận: Báo cáo đầu tiên về việc sử dụng nẹp vít xương sườn.
Kết luận: Mặc dù nhiều nghiên cứu đã báo cáo tiềm năng và giá trị lâm sàng của phương pháp này, đặc biệt là tính an toàn và hiệu quả của nó so với phương pháp điều trị bảo tồn đang áp dụng rộng rãi hiện nay. Tuy nhiên,vẫn còn nhiều tranh luận và cần được đánh giá sâu hơn trong các nghiên cứu tiếp theo
* Trung tâm tim mạch – lồng ngực bệnh viện Việt Đức
** Khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực là thương tích phổ biến thứ ba ở bệnh nhân chấn thương, chỉ sau chấn thương đầu và tứ chi, tỷ lệ tử vong là 10,8%. Chấn thương ngực chiếm 25% các TH tử vong do chấn thương [2]. Gãy xương sườn là loại chấn thương phổ biến nhất trong chấn thương ngực. Gãy xương sườn dẫn đến đau, mảng sườn di động, thông khí giảm, tràn máu- khí KMP, máu cục màng phổi, suy hô hấp… Liệu pháp điều trị hiện nay cho gãy xương sườn chủ yếu gồm giảm đau, thông khí, lý liệu pháp hô hấp.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào phim chụp XQ ngực , CLVT có dựng hình 3D xương sườn.
Điều trị không phẫu thuật là biện pháp tiêu chuẩn cho gãy xương sườn. Tuy nhiên, với sự ra đời của các vật liệu cố định, việc phẫu thuật xử lý các trường hợp gãy xương sườn nghiêm trọng, đặc biệt là mảng sườn di động ngày càng tăng. PT cố định xương sườn dần trở thành một phương thức điều trị được chấp nhận trên thế giới do giúp giảm thời gian chăm sóc, đặc biệt giảm chi phí điều trị và tránh được đau mạn tính, tàn tật và biến dạng lồng ngực. Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp được phẫu thuật nẹp vít xương sườn kết hợp phẫu thuật nội soi lấy máu cục khoang màng phổi.
2. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi tiến hành đánh giá hồi cứu 1 trường hợp bệnh nhân nam 66 tuổi, bị ngã trước vào viện 7 ngày, vào viện do đau ngực và khó thở. Trên phim chụp CLVT ngực thấy hình ảnh xẹp thụ động phổi trái, máu cục khoang màng phổi trái, gãy cung sau xương sườn 6,7,8,9,10,11 bên trái
Hình 2.1 Hình ảnh chấn thương ngực trên phim chụp CLVT
2.2. Điều trị.
Bệnh nhân được đánh giá về các bệnh lý phối hợp và được theo dõi chặt chẽ. Điều trị không phẫu thuật về cơ bản gồm: thở oxy, kiểm soát cơn đau, lý liệu pháp hô hấp hoặc thở máy nếu ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp. Phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi được chỉ định khi có mảng sườn di động hoặc tràn máu tràn khí khoang màng phổi.
Các trường hợp cố định xương sườn thường được thực hiện sau 72 giờ khi chấn thương, với điều kiện các tổn thương phối hợp được kiểm soát tốt. Các trường hợp mất ổn định huyết động hoặc kèm theo các chấn thương nặng khác được phẫu thuật sau 7 ngày. Trước phẫu thuật, xương sườn được dựng hình 3D bằng máy CLVT để xác định chính xác vị trí ổ gãy. Chúng tôi loại trừ bệnh nhân bị chấn thương sọ não nghiêm trọng, chấn thương cột sống, vết thương hở nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi cố gắng chỉ cố định xương sườn giữa từ số 3 đến 10 vì xương sườn 1 và 2 rất khó tiếp cận và xương sườn 11 và 12 không góp phần vào việc hoạt động hô hấp [2].
2.2.3. Kỹ thuật
Chúng tôi chọn phương pháp vô cảm bằng gây mê qua ống nội khí quản 1 nòng do có nhiều hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ sử dụng máy thở, hoặc những người không chịu được thông khí 1 phổi. Tuy nhiên, cần giảm áp lực thở ra do có nguy cơ thủng phổi bằng mũi khoan khi khoan các lỗ vít. Ống dẫn lưu ngực được đặt ở cuối quy trình hoặc đã được đặt từ trước.
Xác định ổ gãy trước khi thực hiện vết mổ ở những bệnh nhân gầy khá dễ dàng khi xờ nắn bằng tay, những bệnh nhân có thành ngực dầy có thể xác định ổ gãy bằng siêu âm.
Sau khi lên kế hoạch, vật liệu được xử lý và khử trùng theo tiêu chuẩn của bệnh viện sẽ được ghép vào bệnh nhân. Các thanh titan được uốn theo độ cong khác nhau theo hình dáng của xương sườn để đảm bảo kết hợp hoàn hảo với xương sườn. Các ốc vít titan được thiết kế để cố định có hình tròn có khóa vào tấm. Chúng tôi lựa chọn phục hồi từng ổ xương gãy tùy theo hình thái tổn thương và đánh gía của phẫu thuật viên,
PT được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa lồng ngực. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng bên. Một vết rạch ngực tiêu chuẩn được thực hiện trên xương sườn bị gãy. Bóc tách qua da, mô dưới da và các cơ. Các cơ được tách ra để lộ ra xương sườn gãy. Với các tổn thương nhiều xương cần có đường rạch dài từ 10-15cm. Tuy nhiên, thay vì thực hiện một vết mổ lớn hơn, bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện nhiều vết mổ nhỏ hơn để tránh vết mổ lớn. Vào khoang màng phổi, quan sát và kiểm tra khoang màng phổi. Các đầu của xương sườn bị gãy được làm sạch cẩn thận các mảnh vụn từ các vị trí gãy xương và tránh tổn thương các bó mạch thần kinh liên sườn. Các đầu gãy được xếp lại theo vị trí giải phẫu, cố định xương gãy bằng nẹp vít [1].
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trước mổ
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
– Máu cục khoang màng phổi đã được lấy bỏ hoàn toàn, bóc lớp khoang cặn màng phổi.
– Xương sườn được cố định 3 nẹp/ 6 xương gãy
– Sau mổ bệnh nhân phục hồi nhanh, phổi nở tốt, bệnh nhân đỡ đau ngực nhiều.
Hình 3.1. Hình ảnh máu cục màng phổi và nẹp vít xương sườn
Hình 3.2. Hình ảnh XQ ngực trước và sau mổ
4.BÀN LUẬN
Gãy xương sườn là loại chấn thương ngực phổ biến nhất, dẫn đến đau, hô hấp nghịch lý, thông khí bị tổn thương và chiếm tỷ lệ tử vong đáng kể. Tổn thương thường do tai nạn giao thông. Trong đó, hay xuất hiện ở nam giới và ở những người bệnh trong độ tuổi lao động. Điều này xảy ra cũng một phần do điều kiện giao thông và ý thức tham gia giao thông của đại đa số người dân tại Việt Nam. Đặc biệt nam giới thường hiếu động và đôi khi có sử dụng chất kích thích khi tham gia giao thông, dẫn đến nguy cơ tai nạn cao hơn so với nữ giới. Trên thế giới, tỷ lệ chấn thương ngực của nam cũng nhiều hơn nữ giới. Theo Xiangzhi Xiao [3] số bệnh nhân gãy xương sườn do chấn thương đa số là nam giới có độ tuổi 52,1 ± 12,7 tuổi và thường do TNGT. Jessica R. Dorman [6] cũng có tỷ lệ tương tự như vậy.
Những TH lớn tuổi (>45 tuổi) cũng được phẫu thuật kết hợp xương sườn và đã giảm thiểu tối đa được các kết quả xấu hơn. Trước đây chúng tôi cũng lo ngại về bệnh loãng xương và nguy cơ bắt vít ở bệnh nhân lớn tuổi, nhưng Silvana Marasco[1] cho rằng dường như điều này không phải là vấn đề quan trọng và thậm chí những bệnh nhân lớn tuổi này có thể có nhiều lợi ích hơn đặc biệt có tổn thương ngực nặng phải phụ thuộc vào máy thở. Theo Joseph LoCicero người cao tuổi nên được phẫu thuật vì bệnh nhân trên 45 tuổi với hơn 4 xương sườn gãy thường bị tổn thương nghiêm trọng gấp 2 lần và tử vong cao hơn so với người bệnh trẻ tuổi. Jessica R. Dorman[6] phẫu thuật cố định xương sườn sớm dẫn tới kết quả bệnh nhân tốt hơn và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên có ý kiến cho rằng một số bệnh nhân bị gãy 1-2 xương sườn vẫn có thể dẫn đến biến dạng lồng ngực, đau, suy hô hấp và kết quả hồi phục kém. Do đó, ở những bệnh nhân này vẫn có thể xem xét để phẫu thuật.
Trước đây điều trị bảo tồn luôn được thực hiện với các bệnh nhân chấn thương ngực kín, tuy nhiên kết quả lâm sàng không đạt yêu cầu, do đó cần đổi mới phương thức điều trị liên tục. Với những tiến bộ của vật liệu cố định xương sườn, phẫu thuật đối với gãy xương sườn nghiêm trọng gần đây đã đạt được những thành công nhất định. Người ta suy đoán rằng phẫu thuật cố định xương sườn có thể giúp phục hồi nhanh hơn bằng cách khôi phục sự ổn định của thành ngực và do đó duy trì trao đổi không khí hiệu quả. Ngoài ra, cố định xương sườn được cho là hữu ích để kiểm soát cơn đau tối ưu, do đó giảm thiểu khả năng biến chứng liên quan đến phổi và bất động.
Chúng tôi lựa chọn đường mổ không giới hạn về kích thước, chủ yếu kết hợp xương với một đường rạch da. Bệnh nhân có thể được nằm ngửa hoặc nghiêng tùy vào vị trí tổn thương và được gây mê nội khí quản. Tùy vào tổn thương,vết mổ có thể có hoặc không đi qua ổ gãy. Vật liệu bằng Titanium được sử dụng chính để kết hợp xương sườn. Chúng tôi không kết hợp tất cả các xương sườn gãy mà lựa chọn nhưng xương sườn gãy phức tạp để kết hợp. Với phương pháp này, khung lồng ngực vẫn được cố định vững chắc nhưng lại tiết kiệm tương đối chi phí cho người bệnh.
Sau mổ bệnh nhân được điều trị kết hợp với lý liệu pháp hô hấp tích cực và được rút ống dẫn lưu 3 ngày sau mổ. Sau mổ bệnh nhân đã bớt than phiền do đau tức ngực hơn so với trước lúc phẫu thuật. Jessica R. Dorman[6] tác giả đã báo cáo các tác dụng có lợi của cố định xương sườn phẫu thuật, như thời gian hỗ trợ thông khí ngắn hơn, tỷ lệ viêm phổi thấp hơn, thời gian hồi sức ngắn
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã báo cáo tiềm năng và giá trị lâm sàng của phương pháp này, đặc biệt là tính an toàn và hiệu quả của nó so với phương pháp điều trị bảo tồn đang áp dụng rộng rãi hiện nay. Tuy nhiên,vẫn còn nhiều tranh luận và cần được đánh giá sâu hơn trong các nghiên cứu tiếp theo
5.KẾT LUẬN
Điều trị gãy xương sườn bằng nẹp vít có thời gian phẫu thuật nhanh, ít biến chứng, kiểm soát được khoang màng phổi, giảm đau tốt, đặc biệt giảm thiểu được biến chứng về hô hấp do chấn thương ngực gây ra và mang lại sự hài lòng của người bệnh với kết quả PT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Silvana Marasco, Pankaj Saxena (2015). Surgical rib fixation – Technical aspects. Injury, Int. J. Care Injured 46 , 929–932
2. Paul M. Lafferty, MD et.al (2011). Current Concepts Review Operative Treatment of Chest Wall Injuries: Indications, Technique, and Outcomes. The journal of bone and joint surery, incorporated, 97-110.
3. Xiangzhi Xiao et.al (2020). Surgical fixation of rib fractures decreases intensive care length of stay in flail chest patients, Ann Transl Med;8(5):216
4. Diogo de Freitas Valeiro Garcia et.al (2020).Case report:The use of three-dimensional biomodels for surgical planning of rib fixation. Trauma Case Reports 26
5. Macheel C,et.al (2020), Clinical Decision Support Intervention for Rib Fracture Treatment, Journal of the American College of Surgeons
6. Jessica R. Dorman,et.al (2020) Testing the clinical validity of the Bemelman Rib Fracture Management Guideline, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 1-3
MỘT VÀI HÌNH ẢNH Ê KÍP TRONG CA MỔ
